К Правилам аккредитации представителей СМИ при Народном Собрании                Республики Дагестан

       ЗАЯВКА
                       на аккредитацию представителей СМИ                                  при   Народном Собрании Республики Дагестан

ИНФОРМАЦИЯ О СМИ
Полное название СМИ		
Периодичность выхода СМИ		
Тираж (для печатных СМИ)		
Почтовый адрес (с индексом)		
Регион распространения		
Номера телефонов, номер факса,                  адрес электронной почты редакции		
Адрес интернет-сайта СМИ		

Личные данные представителей СМИ

Фамилия, имя, отчество	

Должность	
Паспортные данные (серия, номер, дата и место рождения, адрес регистрации)	Телефоны                         (рабочий, мобильный), адрес электронной почты	

Должность
руководителя редакции 			
                                       (личная подпись)	           Печать	                       (расшифровка подписи)